Ako sa určujú pečeňové metastázy, prvé príznaky

Primárna rakovina pečene (to je onkologický proces, ktorý sa pôvodne začal v tomto orgáne) je pomerne zriedkavá. Predstavuje iba 10% všetkých diagnostikovaných prípadov zhubných lézií tejto žľazy. Zvyšných 90% prípadov sú metastázy v pečeni, ktoré sa do nej dostali z iného primárneho onkologického zamerania umiestneného v iných vnútorných orgánoch. Výnimkou sú africké krajiny, pretože v týchto štátoch je vysoké percento výskytu hepatitídy, v dôsledku čoho sa primárny nádor často nachádza v pečeňových bunkách. Vo väčšine prípadov sa metastázy šíria do krvi alebo lymfy z:

  • Prsia, to znamená mliečna žľaza (u mužov aj u žien);
  • žalúdok;
  • pankreas;
  • pažeráka;
  • Pľúca a pohrudnice;
  • Hrubé črevo;
  • Melanomy (druh rakoviny kože).

Väčšina metastatických lézií pochádza z gastrointestinálneho traktu. Je to spôsobené skutočnosťou, že gastrointestinálny trakt je v anatomickej blízkosti pečene.

Aké sú príznaky pečeňových metastáz

Príjem metastáz v pečeni je jedným z najzákernejších javov v lekárskej praxi. Je to spôsobené skutočnosťou, že vo väčšine prípadov majú rozmazaný klinický obraz alebo nemajú vôbec žiadne živé príznaky. Preto pacient ani nemá podozrenie na smrteľné nebezpečenstvo. Často je možné ho identifikovať iba v poslednej a ťažko liečiteľnej fáze. V priemere pacienti chodia do lekárskeho zariadenia iba 3 mesiace po zistení prvých príznakov choroby. V prvých dňoch pacienti žijú s metastázami a ani nevedia o svojej existencii vo vlastnom tele. 75% týchto pacientov uvádza:

  • Znížená alebo úplná nechutenstvo;
  • Neprimerané chudnutie, až do anorexie;
  • Farba moču sa mení v tmavom smere a výkaly naopak získavajú svetlý odtieň;
  • Ascites (nahromadenie voľnej tekutiny v brušnej dutine) - je sprevádzané pocitom tiaže v bruchu a dokonca prítomnosťou cudzieho predmetu;
  • Bolestivosť v pravej hypochondrii alebo bruchu.

Vyššie uvedené príznaky sa pozorujú u veľkej väčšiny pacientov s metastázami v pečeni. Výrazne menej často (25%) sa zisťujú tieto príznaky rakoviny:

  • Slabosť, všeobecná nevoľnosť, znížená výkonnosť;
  • Žltačka (nadobudnutie kože a skléry očí žltého odtieňa);
  • Zvýšenie telesnej teploty na indikátory subfebrilu;
  • Poruchy trávenia (nevoľnosť, zvracanie, hnačka);
  • Krvácanie z nosa;
  • Edémový syndróm (viacnásobný subkutánny edém lokalizovaný v celom tele).

Počas fyzického vyšetrenia sa zistí objektívny klinický obraz, ktorý charakterizuje metastázy v pečeni. V takmer 100% prípadov sa vyskytujú pacienti:

  • Zväčšenie veľkosti pečene (hepatomegália) - je stanovené palpáciou. Dolná hranica sa zmenšuje o 5 až 10 centimetrov a horná hranica stúpa na úroveň štvrtého rebra. Podľa hmatu nadobúda povrch pečene hustý a solídny charakter, hmatovo pripomína kameň.
  • Zväčšenie sleziny - často v dôsledku klíčenia nádoru, komprimuje krvné cievy portálnej žily, čo vedie k rozvoju portálnej hypertenzie. To teda spôsobuje zväčšenie sleziny a pažeráka..
  • Bolestivosť pri stlačení - súvisí s napínaním kapsúl pečene, ktoré sú bohaté na nervové zakončenie. Zároveň je bolesť pri nástupe ochorenia paroxysmálna: vyskytuje sa neprimerane a rýchlo, po ktorej sama ustupuje. Keď rakovinové bunky vyrážajú do orgánu, bolesť sa objavuje aj pri fyzickej námahe a pri úplnom odpočinku.

Aká je diagnóza

Diagnóza metastáz v pečeni spravidla nezaberie veľa času. Je to spôsobené skutočnosťou, že u každej osoby s diagnostikovanou rakovinou najprv kontrolujú stav pečeňového tkaniva. Je to spôsobené skutočnosťou, že do nej preniká najväčší počet metastatických prvkov z primárneho onkologického zamerania. Ak sa objavia charakteristické príznaky alebo pri najmenšom podozrení na rakovinovú léziu tohto orgánu, lekár predpíše základné diagnostické vyšetrenie:

  • Všeobecná analýza krvi a moču;
  • Chémia krvi;
  • Reakcia na protilátky proti hepatitíde;
  • Stanovenie koncentrácie bilirubínu, proteínov, ALT, AST, kreatinínu, močoviny a alkalickej fosfatázy.

Laboratórna štúdia môže potvrdiť obavy alebo vyvrátiť pravdepodobnosť metastatického poškodenia pečene. Toto však nie je hlavná diagnostická metóda..

Najviac informatívne sú:

  • Ultrazvukové vyšetrenie - zmena hustoty pečeňového tkaniva môže byť silným argumentom na potvrdenie diagnózy. Okrem toho je pomocou ultrazvuku možné určiť presnú polohu a prítomnosť sekundárnych rakovinových uzlov.
  • Zobrazovanie magnetickou rezonanciou je informatívny spôsob, vďaka ktorému je možné študovať vrstvenú štruktúru orgánu a zisťovať prítomnosť rakovinových zmien..
  • Počítačová tomografia s intravenóznym podaním kontrastného média je diagnostická metóda, ktorá nesie maximálnu úroveň informácií. Túto metódu uprednostňuje väčšina onkológov. Zavedenie kontrastu umožňuje určiť presnú polohu zhubného nádoru. Je to kvôli skutočnosti, že nádor má vysokú aktivitu, v dôsledku čoho akumuluje najväčšie množstvo kontrastného média. Preto je na obrázku jasne viditeľná žiara, ktorá umožňuje určiť počet a lokalizáciu sekundárnych rakovinových zmien.
  • Biopsia. Pri metastázovaní do pečene sa uskutoční punkcia orgánov s ďalším odberom malého množstva tkaniva. Výsledné miesto tkaniva sa odošle na mikroskopické vyšetrenie. Pri viacnásobnom zvýšení je možné zvážiť premenu normálnych pečeňových buniek na rakovinové štruktúry (dokonca aj tie najmenšie a počiatočné zmeny)..

Liečba metastáz v pečeni

Napriek tomu, že pri detekcii sekundárnych rakovinových uzlín v pečeňovom tkanive dĺžka života pacientov nepresahuje 5 rokov, je vhodné liečbu liečiť. Päťročné prežitie je iba 5 až 10% a väčšina pacientov pri tejto diagnóze nežije ani jeden rok. Správne zvolená terapia umožňuje zmierniť utrpenie, odstrániť ťažkú ​​bolesť a výrazne zlepšiť kvalitu života. Napriek týmto hrozným štatistikám však majú v praxi významné rozdiely. Pri prekonaní jedného roka sa teda miera prežitia prudko zvyšuje na 50%. Závisí to však od individuálnych charakteristík tela, stavu imunitného systému, veku, kvality liečby a dodržiavania lekárskych odporúčaní..

Rakovina pečene sa lieči niekoľkými spôsobmi:

  • Chemoterapia - nepoužíva sa ako nezávislá terapeutická technika, ale je predpísaná po operácii a pred ňou.
  • Chirurgia je jediný účinný spôsob, ako odstrániť sekundárne rakovinové uzliny. Operácia umožňuje znížiť počet metastáz (je takmer nemožné ich úplne zbaviť), čo významne ovplyvňuje kvalitu života pacienta. Okrem toho je pečeň orgánom, ktorý má vysokú úroveň regenerácie. Preto chirurgický zákrok na ňom končí rýchlou obnovou štruktúrnej integrity orgánu. Každá z týchto operácií je však veľmi náročná z dôvodu vysokého prísunu krvi. Vyžaduje sa opatrná hemostáza.

V onkológii sa na boj proti metastázam pečene používajú tieto typy operácií:

  • Resekcia - odstránenie postihnutej časti orgánu (spravidla ide o lalok alebo segment, jeden alebo viac);
  • Hemihepatektómia - odstránenie polovice pečene (môže byť rozšírená - odstránené sú aj ďalšie miesta);
  • Transplantácia je najkomplikovanejší chirurgický zákrok s maximálnou účinnosťou. Vykonáva ho však malý počet domácich nemocníc a kliník, preto je kvôli jeho implementácii často potrebné cestovať do zahraničia. Okrem toho má táto operácia vysoké náklady. Potrebujete tiež veľa času na získanie pečene darcu alebo nájdenie vlastného darcu.

Zavedená metastáza v pečeni predstavuje smrteľné nebezpečenstvo, ktoré si vyžaduje okamžité a včasné vyšetrenie. Napriek skutočnosti, že detekcia metastáz je prebudením, je potrebná pravidelná liečba. Správne vybraná a vysokokvalitná terapia je kľúčom k zlepšeniu zdravia a účinným spôsobom, ako predĺžiť svoj život, keď čelíte rakovine..

Metastázy v pečeni

K dnešnému dňu nie je rakovina bohužiaľ neobvyklá. Pokročilé formy rakoviny sú sprevádzané metastázami. Metastáza v pečeni je veľmi častá. Je to preto, že orgán je nasýtený vaskulatúrou, konštantne bohatý krvný obeh. Každú minútu prechádza pečeň až jeden a pol litra krvi, ktorá je infikovaná rakovinovými bunkami. To vysvetľuje vysoké riziko pečeňových metastáz. Pri rôznych rakovinách sa môžu vyskytnúť pečeňové metastázy. Nemusí to byť rakovina pečene. Koľko ľudí žije s pečeňovými metastázami nie je presne známe. Lekári robia predpovede na základe individuálnych charakteristík tela pacienta.

Druhy pečeňových metastáz

Metastázy pečene sa zisťujú u jednej tretiny pacientov s rakovinou. Ak je rakovina lokalizovaná v žalúdku, prsné žľazy, hrubé črevo, pľúca, metastázy prenikajú do pečene u 50% pacientov. Metastáza pečene s rakovinou pažeráka a pankreasu je o niečo menej častá. V prípade nádorov vaječníkov alebo prostaty sú metastázy pečene veľmi zriedkavé..

Odborníci tvrdia, že metastatická rakovina pečene je oveľa bežnejšia ako primárny nádor. V medicíne existuje klasifikácia metastáz v pečeni. Prvá klasifikácia je teda určená umiestnením a penetráciou týchto metastáz:

  • Bilobar. Postihnuté sú obe laloky pečene..
  • Unilobar. Postihuje sa iba jeden lalok pečene (zvyčajne vpravo).

Metastázy žľazy sa tiež klasifikujú podľa počtu pečeňových metastáz. V orgáne je teda možné diagnostikovať viac nádorov a uzlov. V tomto prípade existuje až desať alebo viac nádorov. Ak je metastáza jednoduchá, nie sú pozorované viac ako 2-3 uzly. Toto je štandardná klasifikácia onkologických formácií pečene. Medzi inými druhmi metastáz je tiež možné pozorovať vzdialené (primárne zameranie je ďaleko od pečene).

Implantácia pečeňových metastáz nastáva v dôsledku prenosu rakovinových buniek do zdravých tkanív tela. Lymfogénne metastázy v pečeni sa objavujú ako dôsledok poškodenia orgánov lymfou. Prítomnosť akýchkoľvek metastáz je nebezpečnou komplikáciou. Koniec koncov, to naznačuje prítomnosť nádoru v tele na dlhú dobu.

Príčiny pečeňových metastáz

Tvorba metastáz v pečeni nastáva na pozadí šírenia rakovinových buniek všeobecným prietokom krvi. Ak sú metastázy pečene vzdialené, nádor v tele pacienta sa zanedbáva. Častejšie ako nie je rakovina 4. stupňa. V takýchto prípadoch je zotavenie pacienta takmer nemožné. Metastázy pečene sa zvyčajne objavujú v prítomnosti rakoviny iných vnútorných orgánov:

  • žalúdok;
  • Prsná žľaza;
  • pankreas;
  • Žlčník;
  • pľúca.

Ak je nádor presne lokalizovaný v týchto orgánoch, 50% všetkých pacientov s rakovinou má aktívnu metastázovanie pečene. Mierne menej sa metastázy v pečeni šíria proti rakovine pažeráka, melanómu. Diaľkový onkologický proces zriedka vyvoláva poškodenie žľazy.

Nádor pankreasu

Tento orgán je veľmi dôležitý pre celý tráviaci systém. Spolu s pečeňou vytvára telo žlč potrebnú na trávenie potravy. Ak je pozorovaný onkologický proces žľazy, metastázy veľmi rýchlo ovplyvňujú nielen pečeň, ale aj žlčník a pľúca. Dôvodom je blízke anatomické umiestnenie. V medicíne bola stanovená aj hepatopancreatoduodenálna zóna. S týmto umiestnením nádoru metastáza začína už v 4 štádiách rakoviny.

Rakovina hrubého čreva a konečníka

Tento typ rakoviny sa nazýva kolorektálny. V počiatočnej fáze vývoja onkologického procesu sa pacient môže sťažovať jednoducho na narušený tráviaci systém. Rakovina hrubého čreva a konečníka sa vyznačuje iba metastázami v pečeni. Je potrebné poznamenať, že tento druh choroby je liečiteľný. Prežitie je až 35%, a to aj v prípade komplikácií vo forme metastáz. To všetko však závisí od stupňa poškodenia tkanív rakovinovými bunkami.

4. štádium rakoviny pečene

Liečba onkologického procesu v pečeni je pomerne náročná. Rakovina pečene 4. stupňa sa považuje za nezvratnú. Liečba rakoviny pečene 4. stupňa sa nedá vyliečiť. Všetko súvisí s tým, že onkologický proces nekontrolovateľne rastie a ovplyvňuje tkanivá orgánov. Pretože pečeň neustále pumpuje krv, rakovinové bunky sa rýchlo šíria do celého tela. Úmrtnosť je v tomto prípade veľmi vysoká. Pečeň postihnutá rakovinou môže kedykoľvek prestať fungovať. Príznaky posledného štádia rakoviny sú veľmi jasné a intenzívne..

Metastázy bez primárneho zamerania

Metastázy v pečeni nie sú neobvyklé bez definície primárneho nádoru. Tento variant metastázovania často vzniká v dôsledku rakoviny prsníka. Príznaky sú skôr skromné. Preto prítomnosť metastáz môže byť stanovená iba po počítačovej tomografii, ultrazvukom.

Takáto komplikácia môže mať aj iný charakter výskytu. Lekári teda zaznamenávajú infiltráciu chorého orgánu do jasnej stómie. Je potrebné poznamenať, že rakovinové bunky môžu prenikať aj cez steny krvných ciev. Viacnásobné kvantitatívne metastázy v pečeni nie sú také časté. Druhé miesto v metastázach po pečeni je obsadené pľúcami. Toto sú hlavné cieľové orgány pre rakovinu..

Príznaky metastázy pečene

Počiatočné štádium vývoja choroby môže byť úplne asymptomatické. Najprv sa zaznamenajú nešpecifické prejavy. Možno teda zaznamenať letargiu, chudnutie, horúčku, anorexiu. Patológiu možno rozoznať samostatne aj pomocou odborného štúdia tela. Pri vykonávaní ultrazvukového vyšetrenia sa prejaví zväčšenie veľkosti orgánov, niektoré upchávky v pečeňovom tkanive.

Zriedkavo, ale stále existujú známky pečeňových metastáz, ako sú napríklad brušné šelesty, bolesť na hrudníku, splenomegália. Nasledujúce príznaky sú charakteristické a živé príznaky pečeňových metastáz:

  • Bolesť v pravej hypochondrii;
  • Nevoľnosť, vracanie;
  • Ťažkosť v žalúdku;
  • žltačka;
  • Zosvetľujúce stolice, stmavnutie moču;
  • Horúčka;
  • Svrbenie kože;
  • bledosť;
  • ascites;
  • Krvácajúca.

Je potrebné poznamenať, že táto symptomatológia sa považuje za charakteristickú pre akékoľvek závažné ochorenie pečene. Preto, ak sa zistí jeden z ich prejavov, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom. Pretože metastázy v pečeni sú často pozorovanými metastázami v pľúcach, stojí za to poznať tieto príznaky. Trvalý suchý kašeľ, dýchavičnosť, sekrécia spúta a krvi počas silného kašľa, vysoká telesná teplota sa nazýva charakteristická pre pľúcne metastázy.

Bolesť označuje komplexný proces ochorenia. Bolestivý syndróm sa vyskytuje v dôsledku natiahnutej kapsuly chorého orgánu, čo naznačuje rýchle zvýšenie pečene. Hneď ako sa pacient dozvie o výskyte rakoviny, liečba by sa mala vykonať okamžite. Koniec koncov, počiatočná fáza onkologického procesu je liečiteľná. A iba pokročilé prípady vedú k metastázovaniu a smrti..

diagnostika

Pred akoukoľvek liečbou je potrebné urobiť kompletnú diagnózu celého organizmu. Takže pacient musí zložiť sériu testov, vykonať nejaké inštrumentálne štúdie. Na identifikáciu pečeňových metastáz lekári predpisujú biochemický krvný test. Je tiež potrebné darovať krv zo žily markerom rakoviny. Biochemická analýza ukazuje také dôležité ukazovatele:

  • bilirubín;
  • ALT, AST;
  • Alkalický fosfát;
  • Tymolový test;
  • haptoglobín;
  • C-reaktívny proteín;
  • bielok;
  • močovina;
  • kreatinínu.

Vysoká hladina ALT a AST teda indikuje dysfunkciu hepatobiliárneho systému tela. Vysoký bilirubín vysvetľuje pôvod žltačky. Prítomnosť nádoru a metastázy v pečeni sú indikované odchýlkou ​​od normy takého ukazovateľa, ako je haptoglobín. Porucha funkcie pečene je určená vysokou hladinou (viac ako päť) tymolového testu.

Medzi inštrumentálne výskumné metódy lekári používajú ultrazvukovú diagnostiku, počítačovú tomografiu a magnetickú rezonanciu. U týchto liekov vyzerajú pečeňové metastázy ako malé solitérne usadeniny. Ak existuje podozrenie na takýto nádor, odborníci robia počítačovú tomografiu najčastejšie. Táto metóda je najviac informačná a bezpečná. Snímka ukáže pečeň ako zväčšený uzlový orgán.

Ak má pacient výrazné známky onkologického procesu v žľaze, lekári rozhodujú o priamej biopsii vpichu. Tento problém presne určí iba histologické vyšetrenie vzorky tkaniva. Postup odberu vzoriek sa vykonáva v lokálnej anestézii, takže pacient nepociťuje bolesť. Na detekciu metastáz v pečeni sa niekedy vykonáva laparoskopia. Lekár môže začať operáciu ihneď po stanovení diagnózy. Koniec koncov, metastázy sa dajú odstrániť resekciou a orezaním.

Liečba metastáz v pečeni

Pečeňové metastázy sa ťažko liečia. Terapia sa však musí vykonávať nevyhnutne. Liečba rakoviny by sa mala začať okamžite po stanovení diagnózy. Pri metastázovaní je chemoterapia predpokladom liečby pacienta. V takýchto prípadoch sa predpisujú cytostatiká: 5-fluóruracil, cisplastín, cyklofsofamid. Výber konkrétneho liečiva závisí úplne od parametrov primárneho nádoru. A iba lekár určuje trvanie chemoterapie.

Liečba metastáz v pečeni pomocou rádioterapie poskytuje dobré výsledky. Dávka ožarovania, ktorá sa dodáva do postihnutého orgánu, sa stanoví individuálne pre každého pacienta. Chemoterapia a rádioterapia dobre spolupracujú. Chemoterapia môže znížiť veľkosť primárneho nádoru a zastaviť rozvoj rakoviny. Tým sa predĺži životnosť pacienta. Rádioterapia tlmí bolesť a ďalšie príznaky, ale nepredlžuje život. Jednotlivé metastázy sa môžu liečiť resekciou.

Sekundárne a primárne nádory pečene sa živia krvou z pečeňovej artérie. Niekedy sa portálna žila zúčastňuje aj výživy. V tomto ohľade lekári často podávajú cytostatiká priamo do žilovej tepny. Prítomnosť metastáz znamená povinné odstránenie žlčníka. Chemoterapia primárnej rakoviny konečníka alebo hrubého čreva poskytuje pozitívnejšie predpovede. Priemerná dĺžka života pacientov sa teda zvyšuje na 26 mesiacov. Transplantácia pečene sa vykonáva pomerne zriedka, pretože nájdenie vhodného darcu je veľmi ťažké, ale nie je čas čakať. Počas resekcie jednotlivých metastáz sa chirurg môže rozhodnúť odrezať časť orgánu.

Predpoveď života

Prognóza života pacienta závisí od počtu metastáz, povahy primárneho nádoru, včasnosti liečby. V priemere k smrti dôjde jeden rok po detekcii metastáz v pečeni. Nádor konečníka a hrubého čreva má pozitívnejšiu prognózu. Po resekcii čriev môže pacient žiť s metastázami ďalších 12 - 18 mesiacov. Ak je väčšina pečeňového tkaniva nahradená spojivami, uzlami, metastázami, prognóza je extrémne zlá. K fatálnemu výsledku dôjde rýchlo. Koniec koncov, metastázy sa šíria iba v poslednom štádiu rakoviny.

Diétna výživa pre pečeňové metastázy

V kombinácii s liekovou terapiou je dôležité, aby pacient dodržiaval diétu. Takže strava by mala byť čo naj saturovanejšia s vitamínmi, mala by byť vyvážená. Pacient musí denne jesť čerstvú zeleninu bohatú na vlákninu. Pri metastázach pečene sa jedlo delí na niekoľko jedál denne. Všetky jedlá by mali byť varené, pečené alebo dusené. Vyprážané jedlá sú prísne zakázané..

Strava pacienta by mala pozostávať z týchto produktov:

  • Sivý chlieb;
  • Obilniny, obilniny;
  • Cestoviny z tvrdej pšenice;
  • Nízkotučné polievky, vývary, boršč;
  • Čerstvé bobule a ovocie;
  • Dietetické druhy mäsa;
  • Morské plody s nízkym obsahom tuku;
  • Kissel
  • Bylinkový čaj;
  • Mliečne výrobky.

Nebezpečné jedlo je zo stravy úplne vylúčené. Sú to akékoľvek konzervy, koreniny, koreniny, marinády. Zakazuje sa aj čerstvý chlieb, mastné mäso a ryby, strukoviny, veľké množstvo soli a cukru, alkohol, čokoláda, vyprážané kuracie vajcia. Lekári odporúčajú dodržiavať stredomorskú stravu, ktorá pomáha nezaťažovať pečeň, pomáha telu bojovať s patológiou. Vo väčšine prípadov nie je možné vyliečiť pacienta a zbaviť sa metastáz v pečeni. Pri správnej liečbe však môžete mierne predĺžiť životnosť pacienta.

Diagnostika a chirurgická liečba metastatických lézií pečene

Pozadie.

Prvý zásah do nádoru ľavého laloku pečene vykonal v roku 1887 nemecký chirurg Karl Langenbusch. Súčasne sa pravidelné elektívne chirurgické zákroky na pečeni pri metastázach zhubných nádorov začali vykonávať až v 70-80 rokoch minulého storočia..

Dôvodom bolo niekoľko faktorov. Do tohto obdobia sa nahromadili skúsenosti s konzervatívnou liečbou pečeňových metastáz rôzneho pôvodu, čo svedčí o neuspokojivých výsledkoch rôznych variantov izolovanej chemoterapeutickej a ožarovacej expozície..

Analýza výsledkov resekcií pečene zároveň naznačila možnosť významného predĺženia života pri mnohých onkologických ochoreniach sprevádzaných metastázami v pečeni..

Prvé klinické klasifikácie metastáz v pečeni navrhli Pettavel (1978), Taylor (1981) a Gennari (1982, 1985)..

Jednotlivé metastázy, ktoré zaberajú najviac 25% objemu pečene, sa označujú v štádiu I metastatického poškodenia pečene, viacpočetné a bilobarské metastázy nepresahujúce 25% v štádiu II, ako aj jednotlivé metastázy s objemom 25 až 50% a viacpočetné a bilobarové metastázy v štádiu III. metastázy s objemom 25 - 50%, ako aj metastázy s celkovým objemom viac ako 50% (5.6).

V posledných rokoch sa s kolorektálnymi metastázami v pečeni častejšie používa klasifikácia mTNM navrhnutá Iwatsuki S.C. a kol. v roku 1986.

V našej praxi uprednostňujeme klasifikáciu mTNM, ktorá nám umožňuje presnejšie posúdiť fázu procesu a jeho predpoveď. Stále neexistuje jediná klasifikácia ne-kolorektálnych metastáz, v týchto prípadoch je vhodné použiť klasifikáciu Gennari.

Pri porovnaní výsledkov liečby na rôznych klinikách je nevyhnutný jednotný klasifikačný prístup. Prvé práce sumarizujúce údaje o liečbe metastatického karcinómu pečene boli predložené autormi Adson M.A., van Heerden J.A. (1980) a Foster G. H., LundyJ. (1981).

Etiológia a patogenéza.

Pri metastázovaní zhubných nádorov rôznej lokalizácie je najčastejšie postihnutá pečeň. Podľa čiastkových údajov sa metastázy v pečeni zisťujú u 36% pacientov s malígnymi nádormi (Foster G.H., Lundy J., 1981)..

Najčastejšími primárnymi ložiskami v tomto prípade sú nádory hrubého čreva a tenkého čreva, žalúdka, pankreasu a pohlavných orgánov. Menej často malígne nádory obličiek, prostaty, pľúc, kože, mäkkých tkanív, kostí a mozgu metastázujú do pečene. Najbežnejšou cestou malígnych buniek sú lymfogénne a hematogénne bunky..

Z tohto hľadiska majú veľký význam ablastická chirurgia primárnych nádorov (lymfadenektómia, predbežná ligácia krvných ciev zásobujúcich resekovaný orgán), ako aj systémová chemoterapia po radikálnej chirurgii..

Rýchlosť rastu metastáz je určená predovšetkým biológiou primárneho nádoru, ako aj stavom imunitného systému pacienta..

Početné štúdie ukázali, že metastázy majú prevažne arteriálny prísun krvi, indukujú neoangiogenézu s tvorbou patologických ciev..

Rýchly rast metastáz vzhľadom na aktívny metabolizmus a delenie nádorových buniek vedie k ischémii v centrálnych častiach uzlov s následnou nekrózou..

Pomer rastových procesov, nekrózy a perifokálnej reakcie zdravého pečeňového parenchýmu spôsobuje rôzne sémiotiky metastatických formácií podľa ultrazvuku (ultrazvuk), počítačovej tomografie (CT) a magnetickej rezonancie (MRI)..

Čas zdvojnásobenia metastáz kolorektálneho karcinómu v pečeni je od 50 do 112 dní, pričom väčšina MTS bola detegovaná pri 1 cm3 (10 miliárd buniek). Ak je teda objem zaostrenia 1 mm3, potom sa môže teoreticky zistiť po 10 mesiacoch (Bozzetti F. a kol., 1987)..

Diagnostika metastáz v pečeni.

Pri identifikácii ložísk v pečeni je potrebné mať na pamäti, že v 95% prípadov poškodenia pečene je to metastatické. Toto pravidlo sa týka predovšetkým európskych krajín. V krajinách juhovýchodnej oblasti je primárnou patológiou primárna rakovina pečene..

Onkologická bdelosť je obzvlášť dôležitá u pacientov, u ktorých sa predtým operovali zhubné nádory. Pravidelné dynamické vyšetrenia vo vysoko rizikových skupinách môžu odhaliť metastázy v skorých štádiách, ktoré ovplyvňujú výsledky liečby.

Diagnóza metastáz zahŕňa povinné vykonanie komplexného ultrazvukového vyšetrenia, špirálovú počítačovú tomografiu (CT), ako aj stanovenie hladiny nádorových markerov..

Pre kolorektálne metastázy s ultrazvukom je charakteristickým príznakom hovädzie oko a prítomnosť kalcifikácií (obrázok 1), s SKT - nerovnomernosť a heterogenita kontrastu a výskyt hyperkontrastného okraja v arteriálnej fáze (obrázok 2). Metastázy rakoviny vaječníkov a maternice môžu mať cystickú pevnú štruktúru (obrázok 3)..

Metastázy sú dobre vaskularizované, čo potvrdzuje CT, angiografia (obr. 4) a farebné duplexné mapovanie (obr. 5). Problémy s diagnostikou vznikajú pri malých hyper- a hypoechoických metastázach, keď sa musia diferencovať na hemangiómy, cysty a pečeňové abscesy..

V tejto situácii je vhodné vykonať biopsiu pečene, jej citlivosť na MTS je podľa našich údajov 94,2%, špecificita 100%, celková presnosť 94,4%.

Obr. 1. Ultrazvukový obraz s MTS kolorektálnym karcinómom

Obr. 2. SKT. Arteriálna fáza. Metastázy v pečeni



Obr. 3. SKT pre metastázy cystickej tuhej štruktúry

Obr. 4. Litografický obrázok MTS v pečeni

Obr. 5. Farebné duplexné mapovanie. MTS v pečeni

Aby sa vylúčili metastatické lézie kostrového systému, vykoná sa scintigrafia kostry, podrobne sa vyšetria pľúca a gastrointestinálny trakt. Pri predchádzajúcich zásahoch do konečníka je indikovaná počítačová tomografia panvových orgánov, aby sa vylúčila lokálna recidíva.

Pri masívnom unilobarovom metastatickom poškodení pečene v predoperačnom období je možné vykonať chemoembolizáciu, ako aj portálovú embólizáciu postihnutého laloku, aby sa stimulovala regenerácia neovplyvnenej časti pečene..

Princípy chirurgickej liečby.

Resektovateľnosť pečeňových metastáz sa podľa rôznych autorov pohybuje od 25% do 30% (August D.A. et al., 1985). Vo väčšine prípadov sú indikáciou resekcie pečene metastázy rakoviny hrubého čreva a konečníka, menej často zhubné nádory tenkého čreva, obličky, nadobličky, žalúdok, mliečne žľazy, maternica, vaječníky, pankreas a melanóm (Iwatsuki S. a kol., 1989)..

Kontraindikácia po operácii je prítomnosť vzdialených extrahepatických metastáz. Zároveň, keď sú do procesu zapojené také orgány, ako sú bránica, nadobličky a obličky, je možné vykonávať kombinované operácie..

Ďalšími nevyhnutnými podmienkami pre resekciu pečene z dôvodu jej metastatickej lézie sú radikálne odstránenie primárnej lézie, ako aj dostatočné funkčné rezervy zostávajúcej pečene..

Možnosti resekcie sú určené veľkosťou, umiestnením a počtom metastatických uzlín, ich pomerom k tubulárnym štruktúram pečene..

Neanatomické resekcie pečene sa vykonávajú s povrchovo „ľahko prístupnými“ metastázami, ktoré nie sú väčšie ako 5 cm. Pri hlboko umiestnených metastázach s veľkosťou väčšou ako 5 cm sú potrebné štandardné anatomické resekcie pečene (obrázok 6)..

Segmentektómie v rôznych kombináciách sa vykonávajú v prípade cirhózy pečene, keď nie sú tolerované operácie s väčším objemom alebo v prípade izolovaného poškodenia pečeňových segmentov. Za radikálne by sa mali považovať tie operácie, pri ktorých sa resekcia vykonáva vo vzdialenosti najmenej 1,0 cm od viditeľných okrajov nádoru..

Obr. 6. Štandardná anatomická resekcia pečene (čas operácie)

Chirurgické vrcholy.

Operácia sa vykonáva zo štandardného prístupu v tvare J alebo T. Pri operáciách zameraných na metastatické poškodenie pečene je predovšetkým potrebná dôkladná revízia brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru, aby sa vylúčili vzdialené metastázy a miestna recidíva primárneho nádoru..

Obr. 7. HLASUJTE s MTS v pečeni

Po vizuálnom a palpačnom vyhodnotení pečene je povinné intraoperačné ultrazvukové vyšetrenie (IOUS). IOUS vám umožňuje identifikovať malé (menej ako 1,0 cm) hlboké metastázy, ktoré neboli zistené pred operáciou, čo v 10 - 15% prípadov vedie k potrebe zmeniť predtým naplánovaný plán činnosti (obr. 7)..

Dôležitým štádiom je lymfadenektómia z hepatoduodenálneho ligamentu. Ďalšie fázy operácie závisia od variantu vykonanej resekcie pečene a líšia sa len málo od operácií pri operáciách pečeňových lézií rôznej genézy..

Použitie atraumatickej vaskulárnej chirurgickej techniky, predbežná vaskulárna izolácia odstránenej časti pečene, použitie kavitačného ultrazvukového chirurgického odsávača, zvýšená koagulácia argónu, ako aj filmotvorné adhezívne kompozície významne znížili množstvo intraoperačnej krvnej straty a riziko chirurgického zákroku..

Operácia končí kontrolou IOUS pečene a drenážou brušnej dutiny. Po získaní údajov z histologického vyšetrenia sa konečne stanoví štádium metastatického poškodenia pečene, ktoré určuje prognózu ochorenia a potrebu jedného alebo druhého variantu kombinovanej liečby..

Funkcie pooperačného riadenia.

V prvých hodinách po operácii sa vykonáva nepretržité sledovanie hlavných životných funkcií (tlak, pulz, saturácia krvi, CVP, KShchS, hemoglobín a hematokrit, hodinová diuréza), výtok je regulovaný odtokom.

Mimoriadny význam sa pripisuje skorej extubácii pacientov, vyváženej parenterálnej a enterálnej výžive. Pri resekciách pečene s veľkým objemom je zaznamenaný významný pokles syntetickej funkcie pečene, v súvislosti s ktorou je potrebná korekcia hypoalbuminémie, transfúzie koloidných a kryštaloidných roztokov, ako aj aminokyselín a vitamínov..

Najdôležitejšie je pravidelné ultrazvukové vyšetrenie brušných a pleurálnych dutín s cieľom včasného zistenia akumulácie tekutín v oblasti operácie. Pri významnom hromadení tekutiny sa punkcia a evakuácia obsahu vykonáva pod ultrazvukovou kontrolou, po ktorej nasleduje bakteriologické vyšetrenie..

Odtok z brušnej dutiny je spravidla odstránený v piaty až siedmy deň. S priaznivým priebehom sú pacienti v 2-3 dni po operácii premiestnení z jednotky intenzívnej starostlivosti na pravidelné oddelenie a prepustení z nemocnice 14. - 17. deň.

Pred prepustením u pacientov po resekcii pečene na metastatickú léziu sa nevyhnutne stanoví hladina špecifického nádorového markera špecifického pre konkrétnu patológiu, čo je dôležité pre následné dynamické pozorovanie..

Pravidelné vyšetrenie pacientov sa vykonáva raz za 3 mesiace počas prvých 2 rokov po zákroku. Pri metastatických léziách pečene v štádiách III - IVA je systémová chemoterapia povinná.

Okamžité vyhliadky na vývoj metastáz v pečeni.

Frekvencia pooperačných komplikácií je od 19 do 43%. Pooperačná úmrtnosť sa pohybuje od 4 do 7%. Okrem toho úmrtnosť u pacientov so sprievodnou cirhózou je 37%, zatiaľ čo pri absencii cirhózy - 2% (Iwatsuki S. a kol., 1989).

Priemerná dĺžka života pri metastatickom poškodení pečene bez liečby je 6 mesiacov. Systémová chemoterapia zvyšuje priemernú dĺžku života až na 9 - 12 mesiacov.

Pozoruhodný kontrast je výsledkom chirurgickej liečby. Priemerná dĺžka života 1 až 5 rokov po operácii pre metastázy rakoviny hrubého čreva a konečníka je 90%, 69%, 52%, 40% a 37%.

Takmer toľko pacientov žije, operujú metastázy z iných primárnych zdrojov: 75%, 54%, 47%, 38% a 20%. Rozdiel v priemernej dĺžke života nie je štatisticky významný (Iwatsuki S. a kol., 1989).

Stredná dĺžka života po chirurgickom zákroku na solitérne a mnohopočetné metastázy sa významne nelíši, ale s počtom metastáz 4 a viac je výrazne nižšia.

Pri analýze očakávanej dĺžky života v kolorektálnych metastázach v závislosti od štádia primárneho nádoru sa zistil významný rozdiel medzi skupinami B a C podľa Duke a absencia rozdielov medzi C a D (metastázy synchrónne s primárnym nádorom v pečeni)..

Okrem toho 5-ročná dĺžka života v štádiu B bola 36%, pri C - 25% (Iwatsuki S. a kol., 1986). V rôznych štádiách metastatického poškodenia pečene boli zaznamenané štatisticky významné rozdiely v priemernej dĺžke života po chirurgickom zákroku. V štádiu I počas 3 rokov žilo 73% pacientov operovaných pre metastázy rakoviny hrubého čreva a konečníka - v štádiu II - 60%, v štádiu III - 29%.

Pri porovnaní strednej dĺžky života sa v závislosti od objemu operácie pozorovali horšie výsledky pri rozšírených hemihepatektómiách v porovnaní s lobektómiami s nižším objemom a resekciami pečene. Priemerná dĺžka života po lobektómii, ľavostrannej laterálnej segmentektómii a marginálnych resekciách pečene bola rovnaká.

Je to spôsobené skutočnosťou, že pre veľké centrálne lokalizované metastázy sa vykonávajú rozšírené resekcie pečene, zatiaľ čo pre malé periférne lézie sú okrajové resekcie.

Počas systémovej chemoterapie po resekcii pečene pred nástupom príznakov relapsu ochorenia bol pozorovaný dlhší život ako v skupine pacientov, ktorí ju nedostali..

Stredná dĺžka života po resekcii pečene v dôsledku jej metastatickej lézie sa nelíši v rôznych vekových skupinách a nezávisí ani od pohlavia. Priemerná dĺžka života bez recidívy metastáz je 9 - 10 mesiacov, 46% pacientov, ktorí podstúpili resekciu pečene v dôsledku jej metastatickej lézie, žije 2 roky bez recidívy, 3 roky - 28%.

Všetci pacienti s metastázami pečene v štádiu III sa recidívujú do 2 rokov po resekcii pečene a súčasne sa relaps v štádiu I zaznamená iba u 28%. V priemere sú časové intervaly od chirurgického zákroku po relaps v štádiách I, II a III 15, 9 a 7 mesiacov.

V 39% prípadov je miestom opakovanej metastázy pečeň, v 17% - pľúca, v 21% - panva, v 13% - retroperitoneálne lymfatické uzliny, v 3,5% - mozog. K recidívam najčastejšie dochádza pri rakovine hrubého čreva a konečníka (75%).

V niektorých prípadoch, aj po rozsiahlych resekciách pečene, sú možné resekcie s opakovanými metastázami. V posledných rokoch sa chirurgická liečba pečeňových metastáz stále viac kombinuje s regionálnou chemoterapiou, intraportálnou a intrakraniálnou chemoembolizáciou, perkutánnou alkoholizáciou, kryodestrukciou a mikrovlnou a laserovou deštrukciou malých metastatických uzlín, ako aj imunomodulačnou terapiou..

Napriek veľkému počtu publikácií, ktoré svedčia o nepopierateľnej účinnosti chirurgickej liečby metastáz v pečeni, lekári stále zastávajú názor na smrteľnosť lézie, a preto sa významný počet pacientov neodporúča do špecializovaných hepatologických nemocníc a stredísk..

Zavedenie seminárov o chirurgickej hepatológii v programoch vyšších zdravotníckych zariadení, ako aj fakúlt ďalšieho vzdelávania lekárov rôznych odborov, významne zlepší výsledky liečby pacientov s rakovinou..

Sľubné oblasti výskumu sú v oblasti včasnej diagnózy pečeňových metastáz, vývoja multimodálnych liečebných metód vrátane minimálne invazívnych metód liečby primárnych a recidivujúcich metastáz v pečeni..

Je potrebné vykonávať multicentrické štúdie podľa dohodnutých protokolov, iba tento prístup nám umožní vyvinúť optimálny algoritmus na liečbu metastatického poškodenia pečene..

Metastázy v pečeni

Všetok obsah iLive monitorujú zdravotnícki odborníci, aby sa zabezpečila čo najlepšia presnosť a súlad so skutočnosťou..

Máme prísne pravidlá pre výber zdrojov informácií a odvolávame sa iba na seriózne stránky, akademické výskumné ústavy a ak je to možné, overený lekársky výskum. Upozorňujeme, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú interaktívnymi odkazmi na takéto štúdie..

Ak si myslíte, že ktorýkoľvek z našich materiálov je nepresný, zastaralý alebo inak pochybný, vyberte ho a stlačte Ctrl + Enter.

Pečeň je najčastejšou lokalizáciou hematogénnych metastáz nádorov, bez ohľadu na to, či je primárny nádor vypustený portálnym žilovým systémom alebo inými žilami pľúcneho obehu..

Pečeňové metastázy sú charakteristické pre mnoho druhov rakoviny, najmä tie, ktoré pochádzajú z gastrointestinálneho traktu, prsníka, pľúc a pankreasu. Počiatočné príznaky sú zvyčajne nešpecifické (napríklad chudnutie, nepohodlie v pravom hornom kvadrante brucha), niekedy však vykazujú príznaky primárnej rakoviny. U pacientov so stratou hmotnosti, hepatomegáliou a prítomnosťou primárnych nádorov so zvýšeným rizikom metastáz v pečeni sa môžu predpokladať pečeňové metastázy. Diagnóza sa zvyčajne potvrdzuje inštrumentálnymi metódami vyšetrovania, najčastejšie ultrazvukovým alebo špirálovým CT s kontrastom. Liečba zvyčajne zahŕňa paliatívnu chemoterapiu..

ICD-10 kód

epidemiológia

Metastázy pečene sa zisťujú približne u tretiny pacientov s rakovinou a pri rakovine žalúdka, prsníka, pľúc a hrubého čreva sú pozorovaní u polovice pacientov. Frekvencia metastáz do pečene je rakovina pažeráka, pankreasu a melanómu. Metastázy rakoviny prostaty a vaječníkov v pečeni sú extrémne zriedkavé..

Metastatická rakovina pečene je častejšia ako primárna a niekedy je prvým klinickým prejavom zhubného nádoru v gastrointestinálnom trakte, prsnej žľaze, pľúcach alebo pankrease..

patogenézy

Invazia pečene napadnutím zhubných nádorov susedných orgánov, retrográdna metastáza pozdĺž lymfatických dráh a šírenie sa pozdĺž krvných ciev je pomerne zriedkavá.

Emboly portálu vstupujú do pečene z zhubných nádorov orgánov bazénovej žily. Primárne nádory maternice a vaječníkov, obličiek, prostaty alebo močového mechúra niekedy môžu ovplyvniť susedné tkanivá, krv, z ktorej tečie do systému portálnych žíl, čo môže viesť k embolickým metastázam pečene; pečeňové metastázy z týchto orgánov sú však veľmi zriedkavé..

Metastatické očkovanie cez pečeňovú artériu, ktoré sa zjavne vyskytuje často, je ťažké stanoviť histologicky, pretože obraz je rovnaký ako pri intrahepatických metastázach..

Makroskopický obrázok

Stupeň poškodenia pečene sa môže líšiť. Je možné detegovať iba mikroskopicky 1 až 2 uzly alebo významne zväčšenú pečeň „plnené“ metastázami. Hmota pečene často dosahuje 5 000 g. Je opísaný prípad, keď hmotnosť pečene ovplyvnená metastázami bola 21 500 g. Metastázy majú obvykle bielu farbu a jasné hranice. Konzistencia nádoru závisí od pomeru objemu nádorových buniek a vláknitej strómy. Niekedy sa zaznamenáva zmäkčenie centrálnej časti nádoru, jeho nekróza a hemoragická impregnácia. Centrálna nekróza metastatických uzlín je dôsledkom nedostatočného prísunu krvi; vedie k objaveniu sa sťahov na povrchu pečene. Pri metastatických uzlinách umiestnených na periférii sa perihepatitída často vyvíja. Uzly sú niekedy obklopené zónou venóznej hyperémie. Často dochádza k invázii portálnej žily. Nádory sú zriedkavo postihnuté tepnami, aj keď môžu byť obklopené zhubným tkanivom..

Nádorové bunky rýchlo metastázujú so zapojením veľkých oblastí pečene pozdĺž perovaskulárnych lymfatických ciest a pozdĺž vetiev portálnej žily..

Výsledky angiografie naznačujú, že na rozdiel od hepatocelulárneho karcinómu je arteriálna krvná zásoba pečeňových metastáz slabo exprimovaná. To platí najmä pre metastázy primárnych nádorov gastrointestinálneho traktu.

Histologické vyšetrenie

Pečeňové metastázy môžu mať rovnakú histologickú štruktúru ako primárny nádor. Toto však nie je pravidlo; primárnym zameraním je často vysoko diferencovaný nádor, zatiaľ čo jeho pečeňové metastázy môžu byť tak zle rozlíšené, že nie je možné určiť ich pôvod pomocou histologického vyšetrenia..

Príznaky metastáz v pečeni

Včasné metastázy pečene môžu byť asymptomatické. Najprv sa najčastejšie objavujú nešpecifické príznaky (napríklad chudnutie, anorexia, horúčka). Pečeň môže byť zväčšená, hustá a bolestivá; ťažká hepatomegália so ľahko hmatateľnými uzlinami vykazuje progresívnu léziu. Zriedkavé, ale charakteristické príznaky sú hluk z odierania pobrušnice po bolesti v pečeni a pohrudnici v hrudníku, bolesť na pravej strane. Niekedy sa vyvíja splenomegália, najmä v prípade rakoviny pankreasu. Šírenie nádoru s léziou pobrušnice môže spôsobiť ascites, ale žltačka zvyčajne chýba alebo je mierne exprimovaná iba vtedy, ak nádor nespôsobuje biliárnu obštrukciu. V terminálnom štádiu sú progresívnou žltačkou a hepatálnou encefalopatiou smrť.

Klinický obraz môže pozostávať zo symptómov pečeňových metastáz a symptómov primárneho nádoru.

Pacienti sa sťažujú na nevoľnosť, zvýšenú únavu a chudnutie. Pocit plnosti a ťažkosti v hornej časti brucha je spôsobený zväčšením veľkosti pečene. Niekedy je možná akútna alebo paroxyzmálna bolesť brucha, ktorá simuluje biliárnu koliku. Horúčka a potenie sú možné.

V prípade výrazného zníženia telesnej hmotnosti vyzerajú pacienti vyčerpane, je zaznamenané zvýšenie brucha. Pečeň môže mať normálnu veľkosť, ale niekedy sa zväčšuje natoľko, že jej kontúry sú viditeľné v hornej časti brucha. Metastatické uzly majú hustú konzistenciu, niekedy s pupočnými stiahnutiami na povrchu. Nad nimi je počuť hluk trenia. V dôsledku nedostatočného zásobovania krvi chýba arteriálny šelest. Splenomegália je bežná, dokonca aj pri normálnej priechodnosti portálnej žily. Žltačka je mierne vyjadrená alebo chýba. Intenzívna žltačka indikuje inváziu veľkých žlčových ciest.

Edém dolných končatín a rozšírenie žíl prednej brušnej steny naznačujú stlačenie dolnej dutej žily postihnutou pečeňou..

Môže dôjsť k ovplyvneniu supraclavikulárnych lymfatických uzlín vpravo.

Pleurálny výpotok spolu s niektorými ďalšími lokálnymi symptómami môže naznačovať pľúcne metastázy alebo prítomnosť primárneho nádoru v pľúcach.

Vývoj ascitu odzrkadľuje zapojenie pobrušnice do procesu av niektorých prípadoch trombózu portálnych žíl. V dôsledku trombózy portálnej žily a portálnej hypertenzie sa môže vyvinúť krvácanie. Zriedkavou komplikáciou pečeňových metastáz pri rakovine prsníka, hrubého čreva alebo malobunkového pľúcneho karcinómu je rozvoj obštrukčnej žltačky..

Metastázy sú najbežnejšou príčinou skutočného zväčšenia pečene..

Hypoglykémia je zriedkavý príznak metastáz v pečeni. Primárnym nádorom je v tomto prípade zvyčajne sarkóm. V zriedkavých prípadoch môže masívna infiltrácia nádoru a srdcový infarkt parenchýmu pečene viesť k fulminantnému zlyhaniu pečene..

Ak sú malígne karcinoidné nádory tenkého čreva a priedušiek sprevádzané vazomotorickými poruchami a bronchiálnou stenózou, v pečeni sa vždy zistí viac metastáz.

Sfarbenie stolice nastáva iba pri úplnej obštrukcii žlčovodov. Ak je primárny nádor lokalizovaný v zažívacom trakte, analýza stolice na okultnú krv môže byť pozitívna..

Kde to bolí?

Aké starosti?

Diagnostika metastáz v pečeni

Ak existuje podozrenie na metastázy pečene, zvyčajne sa vykonávajú funkčné pečeňové testy, ale najčastejšie nie sú špecifické pre túto patológiu. Charakteristické je skoré zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy, gama glutamyldepeptidázy a niekedy - vo väčšej miere ako iné enzýmy - hladiny aminotransferáz LDP. Inštrumentálne štúdie sú dosť citlivé a špecifické. Ultrazvuk je zvyčajne informatívny, ale špirálové CT s kontrastom často poskytujú presnejšie výsledky. MRI je pomerne presná.

Biopsia pečene poskytuje konečnú diagnózu a vykonáva sa v prípade nedostatočných informácií z iných štúdií alebo, ak je to potrebné, histologického overenia (napríklad typu buniek metastáz v pečeni) na výber liečebnej metódy. Biopsia sa výhodne uskutočňuje pod ultrazvukom alebo CT.

Biochemické parametre

Jeho funkcia môže pretrvávať aj pri veľkej pečeni. Stlačenie relatívne malých intrahepatických žlčových ciest nemusí byť sprevádzané žltačkou. Odtok žlče môže byť uskutočňovaný neovplyvnenými kanálikmi. Zvýšenie hladiny bilirubínu v sére nad 2 mg% (34 μmol / l) naznačuje narušenú priechodnosť veľkých žlčových ciest v oblasti pečeňovej brány..

Biochemické kritériá pre poškodenie pečene metastázami zahŕňajú zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy alebo LDH. Možno zvýšenie aktivity sérových transamináz. Ak je koncentrácia bilirubínu v sére, ako aj aktivita alkalickej fosfatázy, LDH a transamináz v rámci normálnych limitov, pravdepodobnosť neprítomnosti metastáz je 98%.

Koncentrácia albumínu v sére je normálna alebo mierne znížená. Hladiny globulínu v sére môžu niekedy stúpať. Elektroforéza môže odhaliť zvýšenie alfa2- alebo y-globulíny.

U niektorých pacientov je karcinoembryonálny antigén detegovaný v sére.

V ascitickej tekutine sa zvyšuje obsah proteínov, niekedy je prítomný karcinoembryonálny antigén; Aktivita LDH je trikrát vyššia ako aktivita v sére.

Hematologické zmeny

Dochádza často k neutrofilnej leukocytóze, niekedy sa počet leukocytov zvyšuje na 40-50 • 10 9 / l. Mierna anémia je možná.

Biopsia pečene

Diagnostický význam biopsie pečene sa zvyšuje, keď sa vykonáva pod vizuálnou kontrolou pomocou ultrazvuku, CT alebo peritoneoskopie. Nádorové tkanivo má charakteristickú bielu farbu a drobivú konzistenciu. Ak nemôžete získať stĺpec nádorového tkaniva, mali by ste vyšetriť prítomnosť krvných zrazenín alebo detrit na prítomnosť nádorových buniek. Aj keď sa nádorové bunky nemohli nasať, identifikácia proliferujúcich a patologických žlčových kanálikov a neutrofilov v edematóznych portálových traktoch, ako aj fokálna dilatácia sínusoidov, naznačuje prítomnosť metastáz v susedných oblastiach..

Histologické vyšetrenie liekov vždy neumožňuje stanoviť lokalizáciu primárneho nádoru, najmä pri ťažkej anaplázii metastáz. Cytologické vyšetrenie výtlačkov vzoriek nasávanej tekutiny a biopsie môže mierne zvýšiť diagnostickú hodnotu metódy.

Histochemické farbenie je zvlášť dôležité počas cytologického vyšetrenia a malej veľkosti výslednej vzorky tkaniva. Monoklonálne protilátky, najmä HEPPARI, ktoré reagujú s hepatocytmi, ale nie s epitelmi žlčových ciest a s neparenchymálnymi pečeňovými bunkami, umožňujú rozlíšiť primárnu rakovinu pečene od metastázujúcich.

Pravdepodobnosť detekcie metastáz pri punkčnej biopsii pečene je vyššia s významnou hmotou nádoru, veľkou veľkosťou pečene a prítomnosťou hmatateľných uzlín..

Röntgenové vyšetrenie

Rentgenový prieskum brucha odhaľuje zväčšenie veľkosti pečene. Membrána môže byť zdvihnutá a mať nerovnaké kontúry. Zriedkavo sa pozoruje kalcifikácia primárneho karcinómu alebo hemangiómov a metastáz rakoviny hrubého čreva, prsníka, štítnej žľazy a priedušiek..

Röntgen hrudníka môže odhaliť sprievodné pľúcne metastázy.

Röntgenová kontrastná štúdia horného gastrointestinálneho traktu s báriom umožňuje vizualizáciu kŕčových žíl pažeráka, posun žalúdka doľava a stuhnutosť menšieho zakrivenia. Irrigoskopia odhaľuje prolaps pečeňového uhla a priečneho hrubého čreva.

snímania

Skenovanie zvyčajne umožňuje identifikovať lézie s priemerom viac ako 2 cm. Je dôležité stanoviť veľkosť nádorových uzlín, ich počet a lokalizáciu, čo je potrebné na vyhodnotenie možnosti resekcie pečene a sledovanie pacienta..

Ultrazvuk je jednoduchá a účinná diagnostická metóda, ktorá nevyžaduje vysoké náklady. Ultrazvukové metastázy vyzerajú ako echogénne ložiská. Intraoperačný ultrazvuk je zvlášť účinný pri diagnostike metastáz v pečeni..

Pri hypertenzii majú metastázy vzhľad ohnísk s nízkou absorpciou žiarenia. Metastázy z hrubého čreva majú obvykle veľké vaskulárne centrum s akumuláciou kontrastného média okolo periférie vo forme kruhu. U približne 29% pacientov, ktorí sa podrobili resekcii rakoviny hrubého čreva, CT odhalí latentné pečeňové metastázy. Oneskorená akumulácia kontrastného média zvyšuje frekvenciu detekcie metastáz. CT sa tiež používa s kontrastom jodipipolu..

MRI v režime T1 je najlepšou metódou na detekciu metastáz rakoviny pečene v hrubom čreve. Vážené obrázky T2 odhaľujú opuchy oblastí pečeňového tkaniva priľahlých k ložiskám metastáz.

MRI so zavedením oxidu železa alebo gadolínia je citlivejšia. Dopplerovský dvojfarebný ultrazvuk odhaľuje menej výraznú stázu v portálnej žile ako pri cirhóze a portálnej hypertenzii.

Diagnostické ťažkosti

U pacientov s diagnostikovaným primárnym nádorom a podozrením na metastázy v pečeni zvyčajne nie je možné potvrdiť prítomnosť metastáz na základe klinických údajov. Možné metastatické poškodenie pečene je indikované zvýšením bilirubínu v sére, sérovou transaminázovou aktivitou a alkalickou fosfatázou. Na potvrdenie diagnózy sa uskutoční biopsia, skenovanie a peritoneoskopia pečene..

Ďalším diagnostickým problémom, ktorý je spravidla čisto vedeckým záujmom, je neznáme miesto primárneho nádoru pri diagnostikovanom metastatickom poškodení pečene. Primárnym nádorom môže byť rakovina prsníka, rakovina štítnej žľazy a rakovina pľúc. Pozitívne výsledky fekálneho okultného krvného testu naznačujú lokalizáciu nádoru v gastrointestinálnom trakte. Indikácie anamnézy odstránených kožných nádorov a prítomnosť nevi svedčia o melanóme. Podozrenie na rakovinu tela pankreasu si vyžaduje endoskopickú retrográdnu cholangiopancreatografiu. Výsledky punkčnej biopsie pečene môžu zvyčajne stanoviť lokalizáciu primárneho nádoru. Biopsia však niekedy odhalí iba skvamózne, kruhové, valcovité alebo anaplastické bunky, ale umiestnenie primárneho ohniska zostáva neznáme..

Čo musíte preskúmať?

Ako prieskumu?

Aké testy sú potrebné?

Na koho sa obrátiť?

Liečba metastáz v pečeni

Liečba závisí od stupňa metastázy. S jednou alebo viacerými metastázami pri kolorektálnom karcinóme môže resekcia predĺžiť život pacienta. Všeobecná chemoterapia môže v závislosti od charakteristík primárneho nádoru nádor znížiť a predĺžiť jeho životnosť, ale nevedie k uzdraveniu; intraarteriálna chemoterapia niekedy dosahuje rovnaké výsledky pri menších alebo menej závažných systémových nežiaducich účinkoch. Radiačná terapia pečene niekedy zmierňuje bolesť pri bežných metastázach, ale nepredlžuje život. Bežné ochorenie je smrteľné, takže najlepšou taktikou v tomto prípade je paliatívna liečba pacienta a pomoc rodine.

Výsledky liečby zostávajú neuspokojivé. U pacientov s priaznivejšou prognózou bez liečby (napríklad u pacientov s rakovinou konečníka s metastázami pečene) sa to zlepšuje so špecifickou liečbou.Väčšina publikovaných výsledkov sa získala v nekontrolovaných štúdiách. Liečba by sa však mala vykonávať vo všetkých prípadoch, aby sa pacientom a ich príbuzným nepripravila nádej. Zvolí sa spôsob liečby, ktorý s najväčšou pravdepodobnosťou spomalí rast nádoru s najmenšími vedľajšími účinkami..

Kombinovaná terapia sa vykonáva s 5-fluóruracilom a mitoxantrónom v kombinácii s metotrexátom a lomustínom. Je sprevádzaná závažnými vedľajšími účinkami a neexistujú žiadne výsledky kontrolovaných štúdií. Najlepšie výsledky liečby sa pozorujú pri metastázách na rakovinu prsníka..

Metastázy sú rezistentné na radiačnú terapiu. Pri karcinoidovom syndróme je indikovaný chirurgický zákrok, ktorý je spojený s vysokým rizikom. Zároveň sa ľahko vylúpajú metastatické uzly. Je zrejmé, že je výhodnejšia embólizácia vetiev pečeňovej artérie, ktoré napájajú nádorové uzliny. Pri metastázach iných nádorov sa tiež uchýlia k embolizácii tepien želatínovou penou.

Zavedenie chemoterapie do pečeňovej artérie

Primárne a sekundárne nádory pečene sa dodávajú krvou hlavne z pečeňovej artérie, aj keď v tom hrá iba malú úlohu portálna žila. Cytostatiká môžu byť zacielené do nádoru katetrizáciou pečeňovej artérie. Do pečeňovej artérie sa obvykle umiestni katéter, ktorý sa zavedie cez gastroduodenálnu artériu. Žlčník je odstránený. Ako chemoterapeutikum sa zvyčajne používa floxuridín, z ktorého sa 80 až 95% absorbuje počas prvého prechodu pečeňou. Podáva sa pomocou implantovateľného infúzora postupne mesačne počas 2 týždňov..

Táto liečba vedie k regresii nádoru u 20% pacientov a zmierňuje stav u 50%. Pri rakovine hrubého čreva a konečníka sa priemerná dĺžka života pri takejto liečbe zvýšila na 26 mesiacov v porovnaní s 8 mesiacmi v kontrolnej skupine. Podľa jednej štúdie boli výsledky regionálnej chemoterapie lepšie ako výsledky systémovej terapie. V inej štúdii, keď sa chemoterapia podávala pečeňovou artériou, sa zlepšenie dosiahlo u 35 zo 69 pacientov, stav zostal nezmenený u 9 a progresia nádoru bola pozorovaná u 25 pacientov..

Medzi komplikácie patrila sepsa a dysfunkcia katétra, peptické vredy, chemická cholecystitída a hepatitída a sklerotizujúca cholangitída..

Perfúzia liekov cez pečeňovú artériu sa môže použiť ako ďalšia liečba po resekcii pečene.

Existuje správa o kombinácii kryoterapie s regionálnou perfúziou cytostatík cez pečeňovú artériu.

Intersticiálna laserová fotokoagulácia sa tiež uskutočňovala pod ultrazvukovým vedením. CT sken odhalil 50% zníženie objemu nádoru.

Odstránenie metastáz rakoviny hrubého čreva

Metastatické nádory rastú pomaly, môžu byť samostatné, väčšina z nich je lokalizovaná subkapsulárne. Resekciu postihnutej oblasti pečene je možné vykonať u 5 až 10% pacientov. Pred operáciou sa vykoná vyšetrenie pečene. CT je veľmi citlivý pri arteriálnej portografii. Potrebný je aj intraoperačný ultrazvuk. Resekcia pečene je indikovaná v prípadoch, keď nemá viac ako štyri metastázy a nedochádza k poškodeniu iných orgánov a závažným sprievodným ochoreniam. Pre každého štvrtého pacienta počas operácie je potrebné zvýšiť odhadovaný objem resekcie a pre každú ôsmu osobu opustiť. Obvykle sa vykonáva lobektómia alebo segmentektómia..

V multicentrickej štúdii, ktorá zahŕňala 607 pacientov s resekovanými metastázami, bol relaps metastáz v pečeni zaznamenaný u 43% pacientov a relaps pľúcnych metastáz u 31%. U 36% pacientov bol relaps zistený počas prvého roka. Bez známok recidívy nádoru zažilo 25% pacientov 5-ročné obdobie. V inej štúdii bolo 10-ročné prežitie pomerne vysoké pri 21%. Ak koncentrácia karcinoembryonálneho antigénu v sére pacientov neprekročila 200 ng / ml, hranica resekcie nebola menšia ako 1 cm od tumoru a hmotnosť vyrezaného pečeňového tkaniva bola nižšia ako 1 000 g, 5-ročné prežitie bez známok recidívy prekročilo 50%. Zvýšené riziko relapsu je zaznamenané v prípadoch, keď resekcia nedokáže ustúpiť z nádoru v dostatočnej vzdialenosti a keď sú metastázy lokalizované v oboch lalokoch. V štúdii zahŕňajúcej 150 pacientov resekcia pečene (46% pacientov) umožnila zvýšenie priemernej dĺžky života v priemere na 37 mesiacov, po „neradikálnej“ resekcii (12% pacientov) bola priemerná dĺžka života 21,2 mesiaca a pri neresekovateľných nádoroch (42% pacientov) ) - 16,5 mesiaca.

Na konečné vyhodnotenie účinnosti chirurgickej liečby metastáz v pečeni sú však potrebné kontrolované štúdie.

Transplantácia pečene

Dvojročné prežitie po transplantácii pečene s metastatickým karcinómom je v priemere iba 6%.

Účinnejšia bola transplantácia pečene u pacientov s endokrinnými pankreatickými nádormi a metastázami pečene za predpokladu, že bol odstránený aj primárny nádor..

predpoveď

Prognóza závisí od umiestnenia primárneho nádoru a stupňa jeho malignity. Pacienti vo všeobecnosti zomrú do jedného roka od zistenia metastáz v pečeni. U nádorov konečníka a hrubého čreva sa pozoruje relatívne priaznivejšia prognóza. Priemerná dĺžka života pacientov s metastázami v pečeni po resekcii hrubého čreva je 12 ± 8 mesiacov.